九十八年大專青年生命成長冬令營

》網路報名《
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姓　　名 男 女 西元 19年 月 日 出生 報名日期：
2009-01-06
興　　趣
身份別 日間部
夜間部
(或進修部) 		1. 博士班   2. 碩士班   3. 大學   4. 四技  
5. 二技　   6. 二專　   7. 五專　  
就讀學校
（所在縣市） 		（學校校名）
　（系所科） 　（年級）
〈請先選擇學校所在縣市，再選擇學校名稱。〉
連絡電話 目前 　學期後 　行動電話
（填寫範例： 04-2326-1600#125 或 0952-080-095 ）
電子郵件 《請填寫正確，方便後續連絡》
通訊地址
活動時間 98 年 1 月 18 日 ∼ 1 月 21 日 • 地點：開南大學
意願調查 若不能正取時，您願意備取嗎？　　 願意　 不願意

您如何得知此活動 1. 網路　 2. 同學　 3. 親友　 4. 師長　 5. 海報　 6. 其他　
參加之社團及
所擔任幹部名稱
今年暑假最想做的三件事 1.
2.
3.
參加營隊動機 1. 經人介紹•參加看看　　　　 2. 親友師長期許•不妨一試
3. 想試試看不同性質的活動　　 4. 對研習內容想進一步了解
5. 想探索生命•非常期待
您對社會最關心的
一件事是什麼？
請問您對這次活動的期望　
錄取通知方式 錄取結果 12 月 22 日 公佈，請自行上網查詢，並於 12 月 29 日 前網上回覆確認參加

（父母若不是《菩提道次第廣論》學員，本欄不用填寫）
父親姓名： 　　廣論研討班別：
母親姓名： 　　廣論研討班別：
介紹人
及連絡
電話 		（若無介紹人，本欄不用填寫）
姓名： 　關係： 　曾參加何種福智活動：
住家： 　公司： 　行動電話：
1. 本表係本人填寫
2. 本表由他人代填  　　代填人姓名： 　　代填人聯絡電話：